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quarta-feira, 22 de maio de 2024

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Os efeitos da decisão do STJ que garante transporte de beneficiário de plano de saúde

Recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deverá ter um grande impacto para operadoras de saúde no Brasil. A Corte determinou que as empresas devem fornecer transporte ao beneficiário, quando este necessita de serviços médicos não disponíveis na localidade onde reside. A decisão se alinha ao entendimento de que as operadoras devem garantir a assistência à saúde de forma integral, o que inclui o acesso aos serviços contratados, mesmo que para isso seja necessário custear o transporte do beneficiário até outra localidade onde o serviço esteja disponível.
Para a aplicação dessa decisão, alguns critérios devem ser observados:
Inexistência de Rede Credenciada: O custeio do transporte é devido quando não houver prestadores de serviço de saúde credenciados ao plano na localidade de residência do beneficiário para o tratamento necessário.
Necessidade de Tratamento: O transporte deve ser fornecido para tratamentos que sejam cobertos pelo plano de saúde e que sejam necessários à manutenção da saúde do beneficiário.
Razoabilidade e Proporcionalidade: O meio de transporte a ser custeado deve ser adequado à situação clínica do paciente, considerando a urgência, a distância e as condições de saúde do beneficiário, de modo a garantir o seu acesso ao tratamento de forma segura e eficiente.
Comprovação da Necessidade: O beneficiário deve apresentar a devida comprovação da necessidade do tratamento fora de sua localidade, bem como da inexistência de prestadores credenciados disponíveis para o atendimento.
Limites Contratuais: A operadora de plano de saúde pode estabelecer, em contrato, limites e condições para o fornecimento do transporte, desde que tais limites não comprometam o direito do beneficiário à assistência médica adequada.
É importante destacar que a decisão do STJ reforça a interpretação de que as cláusulas contratuais não podem ser interpretadas de maneira a excluir a obrigação da operadora de plano de saúde de assegurar o acesso aos serviços de saúde previstos no contrato, mesmo que isso implique em custear o transporte do beneficiário para outra localidade. Assim, a operadora deve fornecer meios para que o beneficiário tenha acesso ao tratamento necessário, respeitando os critérios mencionados e assegurando a efetividade do direito à saúde.
A decisão do STJ provocará um significativo impacto para o mercado das operadoras de planos de saúde, pois estabelece um importante parâmetro para a garantia dos direitos dos consumidores. As operadoras deverão reavaliar suas redes credenciadas e a logística de atendimento, de modo a evitar a necessidade de transporte dos beneficiários, ou então se preparar para arcar com esses custos adicionais, o que pode levar a uma reestruturação de custos e preços dos planos de saúde.
Portanto, embora essa decisão seja um precedente relevante, cada caso concreto deve ser analisado individualmente, considerando as especificidades do contrato de plano de saúde e as circunstâncias fáticas envolvidas. Contudo, a tendência é que as operadoras de planos de saúde passem a ter uma atenção redobrada quanto à necessidade de fornecer não apenas os serviços de saúde, mas também as condições para que esses serviços sejam efetivamente acessíveis aos consumidores.
Natália Soriani é especialista em Direito da Saúde

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